afspraak maken

GEZOND LEVEN, DAAR HOUDEN WIJ VAN

Maak afspraak verzoek

Maak eenvoudig en snel een afspraak. Uw voorstel wordt altijd bevestigd. Wij proberen zo veel mogelijk aan uw gewenste tijden tegemoet te komen.

Aanhef *

Mevrouw

De heer

Voornaam *

Graag uw voornaam of voorletter

Achternaam *

Adres *

Huisnummer *

Huisnummer toevoeging

bijvoorbeeld (bis / a-b)

Postcode *

Plaats *

Email *

Geboorte datum *

dd-mm-yyyy

Telefoonnummer *

Eventueel mobiel nummer

Wilt u een vraag stellen of een afspraak maken. *

Ik wil alleen een vraag stellen.

Ik wil een afspraak maken.

Heeft u een verwijzing voor de afspraak?

Huisarts / specialist

Tandarts

Ik wil een afspraak zonder verwijzing arts

Dagdelen dat u zou kunnen (meerdere keuzes zijn mogelijk).

dinsdagmorgen

dinsdagmiddag

woensdagmorgen

woensdagmiddag

donderdagmorgen

donderdagmiddag

Extra toelichting dat u zou kunnen:

Bijvoorbeeld extra vroeg / midden vd dag of laat

Omschrijving van de klacht. *

Geef een korte omschrijving van uw klacht.

Toegevoegd informatie of een vraag

Schrijf uw bericht of stel uw vraag

Stuur mij een kopie